Правовий статус пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги: цивілістичний аспект

Abstract

Кваліфікаційна наукова праця є комплексним дослідженням правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги. Метою роботи є виявлення загальних ознак та спеціальних особливостей правового статусу пацієнта в сфері надання психіатричної допомоги, наукового обґрунтування нормативно-правових засобів для належної реалізації правосуб’єктності психічно хворих осіб, напрацювання пропозицій для вдосконалення чинного законодавства у сфері регулювання, охорони та захисту прав пацієнтів при наданні психіатричної допомоги. Дослідження засноване на принципі методологічного плюралізму, який передбачає застосування різних методів залежно від змісту і специфіки конкретного наукового завдання. Такий підхід дозволяє забезпечити багатовимірний аналіз правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги з урахуванням міжгалузевого характеру відповідних правовідносин. Дисертація складається з трьох розділів, які охоплюють теоретико-правові аспекти правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги, розкривають його зміст та аналізують ключові структурні елементи, зокрема правосуб’єктність, права та механізми їх захисту, а також обов’язки і юридичну відповідальність пацієнта. Особливу увагу приділено правовому регулюванню застосування штучного інтелекту (далі – ШІ), а також легалізації медичного канабісу в контексті надання психіатричної допомоги. У першому розділі «Теортико-правові аспекти правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги» здійснюється комплексний аналіз основних методологічних підходів до дослідження правовідносин у зазначеній сфері, зокрема через призму методологічного плюралізму, що ґрунтується на епістемологічних засадах. Розглядається широкий спектр методів, що включає як загальнофілософські, так і спеціально-наукові методи. Окремо акцентується увага на важливості застосування системного та аксіологічного підходу, а також ролі інтеграції клінічних практик, метааналізів та рандомізованих досліджень, у правове дослідження, що є важливим для оцінки ефективності впровадження нових методів лікування, лікарських засобів і технологій. У межах зазначеного розділу розкрито сутність правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги та встановлено, що він належить до спеціального (родового) правового статусу, який походить від загального статусу пацієнта. Зроблено висновок, що індивідуальний правовий статус пацієнта має динамічний характер і змінюється залежно від ступеня вираженості психічного розладу, а також від порядку надання психіатричної допомоги. У процесі дослідження окремих елементів правового статусу пацієнта було встановлено, що його зміст охоплює правосуб’єктність, права (включно з нормами, що їх встановлюють), юридичні гарантії, законні інтереси, обов’язки та юридичну відповідальність. У другому розділі «Елементи правового статусу пацієнта у сфері надання психіатричної допомоги» увага акцентується на центральних елементах правового статусу пацієнта, а саме на правосуб’єктності, правах, обов’язках, відповідальності та гарантіях їх захисту у сфері надання психіатричної допомоги. У процесі аналізу теоретичних джерел та нормативно-правових актів, що регулюють реалізацію права особи на психіатричну допомогу, щодо якої відсутні судові рішення про визнання її недієздатною, але яка на момент надання психіатричної допомоги не здатна усвідомлювати значення своїх дій або керувати ними, було виявлено два основні механізми реалізації цього права. Перший механізм передбачає врахування волевиявлення особи, а другий - не враховує волю пацієнта, що зумовлює надання психіатричної допомоги у примусовому порядку. Установлено, що механізм, який не передбачає врахування волевиявлення особи у рамках примусового надання психіатричної допомоги, потребує вдосконалення з урахуванням концепції природних прав людини. З огляду на практику Європейського суду з прав людини (далі – ЄСПЛ) були запропоновані зміни до законодавства України щодо примусового надання психіатричної допомоги, а також надання психіатричної допомоги недієздатним особам. Крім того, на основі аналізу наукових праць, присвячених впровадженню інститутів попереднього розпорядження та довіреної особи пацієнта, сформульовано пропозиції щодо внесення змін до спеціального законодавства України у сфері надання психіатричної допомоги, спрямовані на впровадження та гармонізацію зазначених правових інститутів. У дослідженні автором запропоновано дворівневу класифікацію прав пацієнтів у сфері надання психіатричної допомоги, яка ґрунтується на поєднанні двох автономних критеріїв: першого – порядку надання психіатричної допомоги (загальний – добровільний, спеціальний – примусовий), і другого – виду надання психіатричної допомоги (психіатричний огляд, амбулаторне та стаціонарне лікування). Запропонована класифікація усуває фрагментарність та відсутність єдиного підходу до систематизації прав пацієнтіів у сфері психіатрії, зменшує рівень правової невизначеності. У процесі дослідження встановлено, що держава забезпечує багаторівневий механізм цивільно-правового захисту прав і законних інтересів пацієнтів у сфері психіатричної допомоги, який складається з форм, засобів та способів захисту. Форми захисту є загальними категоріями, які визначають правовий режим захисту прав. Спеціальне законодавство у сфері психіатричної допомоги передбачає дві основні форми захисту прав пацієнтів: спеціальний адміністративний та судовий захист. Засобами захисту в межах цих правовідносин виступають процесуальні дії, зокрема подання скарги до закладу охорони здоров’я та звернення до суду з позовом. Способи захисту мають матеріально-правову природу та передбачають пред’явлення вимог, спрямованих на відновлення порушених прав, усунення перешкод у їх реалізації та забезпечення належних умов для здійснення прав. Аналіз судової практики дозволив дійти висновку, що найпоширенішими способами захисту є визнання протиправними дій або бездіяльності надавача психіатричної допомоги, зобов’язання вчинити певні дії та стягнення моральної шкоди. У ході розгляду обов’язків пацієнта у сфері психіатрії було запропоноване авторське визначення юридичного обов’язку пацієнта, якому надається психіатрична як – міру необхідної та належної поведінки, що встановлена державою або уповноваженим суб’єктом, яка регулюється нормами міжнародних договорів, Конституцією України та національним законодавством для забезпечення інтересів в першу чергу пацієнта, а потім суспільства та держави. Ці обов’язки включать заборони та зобов’язання, охоплюють різні сфери суспільного життя, а також спрямовані на забезпечення ефективного та безпечного надання психіатричної допомоги. У межах дослідження також було виявлено низку ознак юридичних обов’язків пацієнта, а шляхом синтезу – сформульовано перелік обов’язків пацієнта. Запропоновано класифікацію обов’язків пацієнтів за критеріями порядку надання психіатричної допомоги (добровільна або примусова) та ступеня психічної дієздатності (повна, обмежена, відсутня), що дозволяє враховувати здатність особи до їх виконання залежно від психічного стану. Окрема увага приділена специфіці обов’язків пацієнтів у стаціонарних умовах та при застосуванні примусових заходів медичного характеру. Відповідальність пацієнта в правовідносинах з надання психіатричної допомоги визначається через поєднання обов’язків і санкцій, спрямованих на забезпечення дотримання прав інших учасників цих відносин. З урахуванням особливостей правового статусу пацієнта він може нести виключно цивільно-правову відповідальність, яка включає як договірну, так і позадоговірну форми, зокрема за заподіяння шкоди надавачам медичних послуг, медичним працівникам або іншим пацієнтам. Законодавство передбачає, що невиконання пацієнтом своїх обов’язків може спричинити настання юридичних наслідків, які, зокрема, проявляються у праві лікаря-психіатра відмовитися від подальшого ведення пацієнта у разі порушення ним установлених обов’язків, однак на практиці цей механізм майже не застосовується. У третьому розділі «Здійснення права пацієнта на згоду при наданні психіатричної допомоги із застосуванням технологій штучного інтелекту та медичного канабісу» зосереджено увагу на двох ключових напрямах: використанні ШІ у сфері надання психіатричної допомоги та легалізації медичного канабісу як механізму забезпечення прав пацієнтів на доступ до медичних послуг. У ході аналізу наявних досліджень встановлено, що системи ШІ можуть застосовуватися на етапі діагностики, під час перебігу захворювання, у процесі лікування, а також дистанційно – за допомогою веб-інтерфейсів та спеціалізованих пристроїв. Водночас виявлено низку ризиків, пов’язаних із використанням ШІ, які мають бути належним чином враховані у процесі законотворчості. З урахуванням зазначеного, а також міжнародних стандартів і перспектив адаптації законодавства України до Регламенту Європейського Союзу (далі – ЄС) про штучний інтелект (AI Act), автором запропоновано механізм інформованої добровільної згоди на застосування систем ШІ у сфері надання психіатричної допомоги. Зокрема, пропонується запровадити окрему форму згоди пацієнта, яка має містити низку обов’язкових реквізитів. У ході аналізу медичних практик, звітів психіатричних асоціацій, метааналізів, а також досвіду законодавчого регулювання в країнах Європи, Австралії та Нової Зеландії обґрунтовано ефективність і доцільність використання медичного канабісу у сфері надання психіатричної допомоги в Україні. Автором запропоновано зміни до нормативно-правових актів, спрямовані на забезпечення реалізації права пацієнтів на доступ до необхідної медичної допомоги в умовах суттєвого зростання кількості осіб із психічними розладами, що зумовлено повномасштабним вторгненням Російської Федерації в Україну. Пропонується доповнити перелік захворювань, для яких можуть призначатися препарати на основі канабісу, включивши до нього посттравматичний стресовий розлад (далі – ПТСР). Крім того, обґрунтовано доцільність встановлення граничного вмісту тетрагідроканабінолу (далі – ТГК) у таких препаратах на рівні до 1 % з метою мінімізації ризиків побічних ефектів. Призначення засобів з вищим вмістом ТГК пропонується дозволити виключно за рішенням лікарсько-консультативної комісії. А препарати, у яких домінує канабідіол (далі – КБД) можуть бути рекомендовані як перша лінія лікування.

The qualification scientific work is a comprehensive study of the legal status of the patient in the field of psychiatric care. The purpose of the study is to identify the general characteristics and specific features of the legal status of the patient in the provision of psychiatric care, to provide a scholarly justification for the legal mechanisms ensuring the proper realization of the legal capacity of individuals with mental disorders, and to develop proposals for improving the current legislation governing the regulation, protection, and safeguarding of patients' rights in the context of psychiatric care. The research is based on the principle of methodological pluralism, which provides for the use of various methods depending on the content and specifics of a particular scientific task. This approach makes it possible to ensure a multidimensional analysis of the legal status of the patient in the field of psychiatric care, taking into account the cross-sectoral nature of the relevant legal relations. The dissertation consists of three chapters covering theoretical and legal aspects of the legal status of the patient in the field of psychiatric care, disclosing its content and analyzing key structural elements, in particular legal personality, rights and mechanisms of their protection, as well as duties and legal liability of the patient. Special attention is paid to the legal regulation of the application of artificial intelligence (AI) and the legalization of medical cannabis in the context of psychiatric care. The first chapter, "Theoretical and Legal Aspects of the Legal Status of the Patient in the Field of Psychiatric Care Provision," provides a comprehensive analysis of the main methodological approaches to the study of legal relations in this field, in particular through the prism of methodological pluralism, based on epistemological foundations. A wide range of methods is considered, including both general philosophical and special scientific ones. Particular emphasis is placed on the importance of applying systemic and axiological approaches, as well as the integration of clinical practices, meta-analyses, and randomized studies into legal research, which is important for assessing the effectiveness of the implementation of new treatment methods, pharmaceuticals, and technologies. This chapter also reveals the essence of the legal status of the patient in the field of psychiatric care and establishes that it belongs to the special (generic) legal status, which derives from the general status of the patient. It is concluded that the individual legal status of the patient is dynamic and changes depending on the severity of the mental disorder and the procedure for providing psychiatric care. In the process of studying the elements of the legal status, it was established that its content includes legal personality, rights (including the norms establishing them), legal guarantees, legitimate interests, duties, and legal liability. The second chapter, "Elements of the Legal Status of the Patient in the Field of Psychiatric Care," focuses on the central elements of the patient’s legal status, namely legal personality, rights, duties, liability, and guarantees of their protection in the field of psychiatric care. An analysis of theoretical sources and legal acts regulating the right to psychiatric care for individuals who have not been declared legally incapacitated by a court but who, at the time of receiving psychiatric care, are unable to comprehend the significance of their actions or control them, revealed two main mechanisms for exercising this right. The first mechanism considers the individual’s expressed will, while the second does not, leading to involuntary psychiatric care. It was found that the mechanism that disregards the individual’s will within the framework of involuntary care requires improvement in light of the concept of natural human rights. Based on the case law of the European Court of Human Rights (ECtHR), proposals have been made to amend Ukrainian legislation concerning involuntary psychiatric care and care for legally incapacitated persons. Furthermore, based on the analysis of scholarly works on the implementation of advance directives and patient representatives, proposals have been developed to amend Ukraine’s special legislation in the field of psychiatric care aimed at the introduction and harmonization of these legal instruments. The author proposes a two-level classification of patients’ rights in the field of psychiatric care, based on the combination of two autonomous criteria: the first – by the procedure for providing psychiatric care (general – voluntary and special – compulsory), and the second – by the type of care provided (psychiatric examination, outpatient or inpatient treatment). The proposed classification eliminates fragmentation and the lack of a unified approach to the systematization of patients’ rights in psychiatry, reducing the level of legal uncertainty. The study establishes that the state provides a multilevel mechanism of civil-law protection of patients’ rights and legitimate interests in the field of psychiatric care, which consists of forms, means, and methods of protection. The forms of protection are general legal categories that determine the legal regime of rights protection. Special psychiatric legislation provides for two main forms of patients’ rights protection: special administrative and judicial. The means of protection within these legal relations include procedural actions such as filing a complaint with a healthcare institution or a lawsuit in court. The methods of protection have a substantive legal nature and involve claims aimed at restoring violated rights, eliminating obstacles to their realization, and ensuring proper conditions for their exercise. The analysis of case law leads to the conclusion that the most common methods of protection are: recognition of actions or inaction of the provider of psychiatric care as unlawful, obligation to perform certain actions, and compensation for moral damage. In the course of examining patients’ duties in the field of psychiatry, the author proposes a definition of the legal duty of a patient receiving psychiatric care as a measure of necessary and proper behavior established by the state or an authorized entity, regulated by international treaties, the Constitution of Ukraine, and national legislation to ensure, primarily, the interests of the patient, and subsequently of society and the state. These duties include prohibitions and obligations, cover various areas of public life, and aim to ensure effective and safe provision of psychiatric care. The study also identified a number of characteristics of the patient’s legal duties, and through synthesis, a list of such duties was formulated. A classification of patients’ duties is proposed based on the criteria of the procedure for providing psychiatric care (voluntary or involuntary) and the degree of mental capacity (full, limited, or absent), which makes it possible to take into account the person’s ability to fulfill such duties depending on their mental condition. Particular attention is paid to the specific nature of patients’ duties in inpatient settings and in cases involving the application of compulsory medical measures. The patient’s liability in legal relations concerning psychiatric care is defined through the combination of duties and sanctions aimed at ensuring the rights of other participants in these relations. Given the peculiarities of the patient’s legal status, the patient may bear only civil liability, including both contractual and non-contractual forms, in particular for harm caused to healthcare providers, medical personnel, or other patients. Legislation provides that a patient’s failure to fulfill their duties may entail legal consequences, including the psychiatrist’s right to refuse further treatment if the patient violates established obligations. However, this mechanism is rarely applied in practice. The third chapter, "Exercise of the Patient’s Right to Consent in the Provision of Psychiatric Care Involving the Use of Artificial Intelligence Technologies and Medical Cannabis," focuses on two key areas: the use of AI in the field of psychiatric care and the legalization of medical cannabis as a mechanism for ensuring patients’ rights to access medical services. The analysis of available research shows that artificial intelligence systems can be applied at the stages of diagnosis, during the course of illness, in the treatment process, and remotely – through web interfaces and specialized devices. At the same time, a number of risks associated with AI use were identified, which should be properly considered in the legislative process. In view of this, and in light of international standards and the anticipated adaptation of Ukrainian legislation to the European Union’s Artificial Intelligence Act (AI Act), the author proposes a mechanism for obtaining informed voluntary consent to the use of AI systems in psychiatric care. In particular, it is proposed to introduce a separate patient consent form containing a number of mandatory elements. Based on the analysis of medical practices, reports from psychiatric associations, meta-analyses, and legislative experiences in European countries, Australia, and New Zealand, the effectiveness and appropriateness of using medical cannabis in the field of psychiatric care in Ukraine have been substantiated. The author proposes amendments to legal acts aimed at ensuring patients’ right to access necessary medical care in the context of a significant increase in the number of individuals with mental disorders due to the full-scale invasion of Ukraine by the Russian Federation. It is proposed to supplement the list of conditions for which cannabis-based medications may be prescribed by including post-traumatic stress disorder (hereinafter – PTSD). Furthermore, the author justifies the need to set a maximum allowable concentration of tetrahydrocannabinol (THC) in such medications at 1% to minimize the risks of side effects. It is proposed that the use of medications with higher THC content be permitted only by decision of a medical advisory commission. Medications with a dominant content of cannabidiol (CBD) may be recommended as a first-line treatment.